QUESTIONNAIRE DE L’ENQUÊTE

QUESTIONNAIRE DE L’ENQUÊTE

ENQUÊTE 2013 SUR LES PRODUITS ET LES SERVICES DE SANTÉ REPRODUCTIVE

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENTRETIEN

Pays ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………… Date de l’enquête (année et mois) ………………………………………….……………………………………………….……………

Nom de l’enquêteur ……………….......…………………………………………………… Date de l’entretien ………………………… Heure de début de l’entretien ………………………………………… Heure de fin de l’entretien ………………………………………………

Vérification du questionnaire et attestation de son remplissage en bonne et due forme Nom du superviseur ………………………………………………………………………………………….………………………………………..…. Signature ………………………………………………………   Date ………………………………………………..……

Le questionnaire comporte deux parties : le module 1 (sections 1 à 13) porte sur l’établissement de santé/point de prestation de services et le module 2 (sections 14 et 15) constitue l’entretien mené à la sortie avec les clients. L’enquêteur doit administrer le module 1 au responsable du point de prestation de services ou à la personne de rang hiérarchique le plus élevé présente dans l’établissement le jour de l’enquête. Il doit saluer le répondant, se présenter et expliquer l’objet de sa visite. Afin que le répondant accorde son consentement éclairé à l’entretien, il devra lui lire ce qui suit : ·         Votre établissement a été choisi pour participer à cette enquête. Je vais vous poser des questions sur divers aspects des produits et des services de santé reproductive dispensés par votre établissement, notamment sur la planification familiale. ·         Les informations obtenues auprès de votre établissement et d’autres permettront au ministère de la Santé et à d'autres partenaires de comprendre la situation et de mieux planifier afin d'améliorer la prestation des services. ·         Le questionnaire comporte deux parties : la première concerne le prestataire de soins, c’est-à-dire vous, et la seconde s’adresse aux personnes qui se rendent dans l’établissement pour bénéficier des services de planification familiale. J’aurai besoin de votre autorisation pour conduire les entretiens à la sortie avec les clients le moment venu. ·         Vous êtes assuré que votre nom et celui des autres agents de santé désignés pour répondre à ces questions ou le nom des clients NE SERONT PAS mentionnés ou inclus dans les données ou les rapports de cette enquête. ·         Vous avez le droit de refuser de répondre à une question ou de mettre fin à l’entretien à tout moment. J’espère cependant que vous répondrez aux questions, car cela permettra de renforcer les mesures nationales en matière de prestation de services de santé reproductive et notamment de planification familiale. ·         Si une autre personne est mieux habilitée à répondre à certaines questions, je vous remercie de me la présenter afin qu’elle m’aide à recueillir les informations concernées. ·         Avez-vous des questions à me poser à propos de l’enquête ? Êtes-vous d’accord pour continuer ? L’enquêteur peut démarrer l’entretien lorsqu’il a obtenu le consentement du répondant. À la fin de l’entretien concernant le point de prestation de services (sections 1 à 13), remerciez le répondant du temps qu’il vous a consacré et des informations qu’il vous a fournies. Demandez-lui son autorisation, ou celle des autorités compétentes, pour mener l’entretien à la sortie avec les clients de la planification familiale (sections 14 et 15).

MODULE 1 :

DISPONIBILITÉ DES PRODUITS ET DES SERVICES

SECTION 1 : IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT (nom, lieu et distance)
N °	ITEMS
001	Nom du point de prestation de services …………………………………………………………….………..…….………………
002	A) Lieu (nom de la localité) ……………………………………………………………… B) Lieu (nom de la division administrative) …………………………………………………………
003	En cas d’utilisation d’un GPS, indiquer les coordonnées géographiques du PPS /______/_______/
004	Le PPS se trouve-t-il dans une zone urbaine ou une localité rurale (selon la classification en usage dans votre pays) ? 1 Urbaine      2 Rurale
005	A) Quelle distance sépare l’établissement de santé de l’entrepôt, du magasin ou de l’établissement le plus proche qui l’approvisionne habituellement ? /____/  /__/___/  B) Préciser l’unité de distance : 1 Kilomètres  2 Miles

SECTION 2 : TYPE DE POINT DE PRESTATION DE SERVICES (PPS) ET SERVICES ASSURÉS
006	Type de point de prestation de services (cochez l’option s’appliquant à votre pays) Établissement/point de prestation de services de soins primaires (ou équivalent national) 1 Hôpital/établissement/point de prestation de services de soins secondaires (ou équivalent) 2 Hôpital/établissement/point de prestation de services de soins tertiaires (ou équivalent) 3
007	Gestionnaire du point de prestation de services :    1 État                       2 Privé                        3 ONG  4 Autres (préciser ...........................)
008	Cet établissement assure-t-il des services de planification familiale ?  1 Oui      2 Non  (Si non, SAUTER les items 009 à 012 de la section 3 et 017 à 022 de la section 5)
009	Cet établissement assure-t-il des soins de santé maternelle, notamment des services d’accouchement (par exemple, est-il doté d’un service maternité ou d’une salle d’accouchement) ?    1 Oui                  2. Non  (Si Non, SAUTER les items 013 à 016 de la section 4)
010	Cet établissement assure-t-il des services liés au VIH/sida (VCT, PTME, ART, etc.) ?           1 Oui                       2 Non

SECTION 3 : MOYENS DE CONTRACEPTION MODERNES PROPOSÉS PAR LE POINT DE PRESTATION DE SERVICES N.B. : cette section ne concerne que les points de prestation de services assurant des services de planification familiale (réponse OUI à l’item 008).
Item	(1) Préservatifs masculins	(2) Préservatifs féminins	(3) Contraceptifs oraux	(4) Solutions injectables	(5) Stérilets	(6) Implants	(7) Stérilisation féminine	(8) Stérilisation masculine	(9) Contraception d’urgence
011 Pour chaque moyen de contraception, indiquer si les directives, les lois et les protocoles nationaux en vigueur applicables à ce type* de prestation de services autorisent le PPS à le proposer.  Discutez-en avec le répondant et notez votre conclusion avant de poursuivre. (* Rappelez les différents types de points de prestation de services, énumérés dans l’item 006.)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception   2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception   (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception   2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé proposer ce moyen de contraception 2. Non, le PPS n’est PAS censé proposer ce moyen de contraception (Une seule réponse possible)
012 Si Item 011 = Oui (le PPS est censé proposer ce moyen de contraception), indiquez s’il le propose effectivement à ses clients de manière systématique.	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 011)   (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 011) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 01) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 01) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 01) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 01) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 01) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non »à l’item 01) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non 3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 01) (Une seule réponse possible)
	REMARQUE VALABLE POUR CHAQUE MOYEN DE CONTRACEPTION : si le PPS est effectivement censé PROPOSER le moyen de contraception, mais que celui-ci est en rupture de stock ou non disponible au moment de l’enquête, cocher « Oui » (le contraceptif est effectivement proposé, même s’il est actuellement en rupture de stock ou indisponible.)

Item	(1) Préservatifs masculins	(2) Préservatifs féminins	(3) Contraceptifs oraux	(4) Solutions injectables	(5) Contraception d’urgence	(6) Stérilets	(7) Implants	(8) Stérilisation féminine	(9) Stérilisation masculine
013 Si le PPS est censé proposer ce moyen de contraception à ses clients (en vertu des directives nationales, etc., en vigueur), mais que la réponse à l’item 010 est « Non », indiquer la raison principale.     (Une seule réponse possible [raison principale] par contraceptif)	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt)   2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS   3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif dans le PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt)  2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif dans le PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif dans le PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt)   2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Contraceptif peu ou pas du tout demandé par les clients 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif dans le PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………
014 À partir des réponses à l’item 012, discutez avec le répondant et notez votre conclusion en cochant l’un des énoncés suivants.	S’IL S’AGIT D’UN POINT DE PRESTATION DE SERVICES DE SOINS PRIMAIRES (COMME INDIQUÉ À L’ITEM 006) 1. Ce PPS propose un ou deux moyens de contraception modernes 2. Ce PPS propose au moins trois moyens de contraception modernes				S’IL S’AGIT D’UN POINT DE PRESTATION DE SERVICES DE SOINS SECONDAIRES OU TERTIAIRES (COMME INDIQUÉ À L’ITEM 006) 3. Ce PPS propose de un à quatre moyens de contraception modernes 4. Ce PPS propose CINQ moyens de contraception modernes ou plus (et au moins trois)

SECTION 4 : DISPONIBILITÉ DES MÉDICAMENTS POUR LA SANTÉ MATERNELLE/REPRODUCTIVE
Item	Médicaments pour la santé maternelle/reproductive N.B. : cette section ne concerne que les points de prestation de services assurant des services de santé maternelle et notamment d’accouchement (réponse OUI à l’item 009).
	(1) Ampicilline	(2) Azithromycine	(3) Benzathine benzylpénicilline	(4) Soit Bétaméthasone Soit Dexaméthasone Ou ces deux médicaments	(5) Gluconate de calcium	(6) Céfixime	(7) Gentamicine	(8) Hydralazine	(9) Sulfate de magnésium
015 Pour chaque médicament de santé maternelle/reproductive, indiquer si les directives, les lois et les protocoles nationaux en vigueur applicables à ce type* de prestation de services autorisent le PPS à le proposer. Discutez-en avec le répondant et notez votre conclusion avant de poursuivre. (* Rappelez les différents types de points de prestation de services, énumérés dans l’item 006.)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition   2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition    (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir au moins un de ces médicaments à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir au moins un de ces médicaments à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)
016 Si Item 015 = Oui (c’est-à-dire si le PPS est censé avoir le médicament à disposition), indiquer s’il y est actuellement disponible.	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui (pour un ou les deux) 2. Non (pour un ou les deux)   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 015) (Une seule réponse possible)
017 Si le PPS est censé avoir ce médicament à disposition (en vertu des directives nationales, etc., en vigueur), mais que la réponse à l’item 015 est « Non », indiquer la raison principale.      (Une seule réponse possible [raison principale] par médicament)	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS   3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt)   2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS   3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) . ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer   4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) .. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS   3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS   3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) ……………………………

VÉRIFICATION DE L’ITEM 016 PAR L’ENQUÊTEUR
Médicaments	(1) Ampicilline	(2) Azithromycine	(3) Benzathine benzylpénicilline	(4) Soit Bétaméthasone Soit Dexaméthasone Ou ces deux médicaments	(5) Gluconate de calcium	(6) Céfixime	(7) Gentamicine	(8) Hydralazine	(9) Sulfate de magnésium
L’enquêteur doit valider chaque réponse fournie à l’item 016 via un inventaire physique dont il note le résultat.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, au moins un des médicaments est en stock.   Après inventaire, AUCUN des médicaments n’est en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.

Suite de la SECTION 4 en page suivante

SECTION 4 - Suite DISPONIBILITÉ DES MÉDICAMENTS POUR LA SANTÉ MATERNELLE/REPRODUCTIVE
ITEMS	Médicaments pour la santé maternelle/reproductive Cette section ne concerne que les points de prestation de services assurant des services d’accouchement (réponse OUI à l’item 007).
	(10) Méthyldopa	(11) Métronidazole	(12) Mifépristone	(13) Misoprostol	(14) Nifédipine	(15) Ocytocine	(16) Soit Solution de lactate de sodium Soit Chlorure de sodium Ou les deux	(17) Anatoxine tétanique
015 - Suite Pour chaque médicament de santé maternelle/reproductive, indiquer si les directives, les lois et les protocoles nationaux en vigueur applicables à ce type* de prestation de services autorisent le PPS à le proposer. Discutez-en avec la personne interrogée et notez votre conclusion avant de poursuivre. (* Rappelez les différents types de points de prestation de services, énumérés dans l’item 006.)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir au moins un de ces médicaments à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir au moins un de ces médicaments à disposition (Une seule réponse possible)	1. Oui, le PPS est censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition 2. Non, le PPS n’est PAS censé avoir ce médicament de santé maternelle/reproductive à disposition (Une seule réponse possible)
016 - Suite Si Item 015 = Oui (c’est-à-dire si le PPS est censé avoir le médicament à disposition), indiquer s’il y est actuellement disponible.	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui (pour un ou les deux) 2. Non (pour un ou les deux)   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)	1. Oui 2. Non   3. Non concerné (réponse « Non » à l’item 016) (Une seule réponse possible)
017 - Suite Si le PPS est censé avoir ce médicament à disposition (en vertu des directives nationales, etc., en vigueur), mais que la réponse à l’item 013 est « Non », indiquer la raison principale.      (Une seule réponse possible [raison principale] par médicament)	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 6. Absence de chaîne du froid pour stocker le médicament sur le site du PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du médicament sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande/besoin faible ou nul(le) pour le médicament dans le PPS 5. Absence de personnel formé à ce médicament dans le PPS 7. Autre (préciser) …….. ……………………………
018 À partir des réponses à l’item 016, discutez avec la personne interrogée et notez votre conclusion en cochant l’un des énoncés suivants.		1. Oui - Ce PPS dispose des sept (7) médicaments vitaux pour la santé maternelle/reproductive (dont les deux médicaments obligatoires, le sulfate de magnésium et l’ocytocine, et cinq autres figurant dans la liste, sachant que le chlorure de sodium et la solution de lactate de sodium sont des substituts, de même que la dexaméthasone et la bétaméthasone)				2. Non - Ce PPS ne dispose pas des sept (7) médicaments vitaux pour la santé maternelle/reproductive (dont les deux médicaments obligatoires, le sulfate de magnésium et l’ocytocine, et cinq autres figurant dans la liste, sachant que le chlorure de sodium et la solution de lactate de sodium sont des substituts, de même que la dexaméthasone et la bétaméthasone)

VÉRIFICATION DE L’ITEM 016 PAR L’ENQUÊTEUR
Médicaments	(10) Méthyldopa	(11) Métronidazole	(12) Mifépristone	(13) Misoprostol	(14) Nifédipine	(15) Ocytocine	(16) Soit Chlorure de sodium Soit Solution de lactate de sodium	(17 Anatoxine tétanique
L’enquêteur doit valider chaque réponse fournie à l’item 016 via un inventaire physique dont il note le résultat.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.	Après inventaire, au moins un des médicaments est en stock.   Après inventaire, AUCUN des médicaments n’est en stock.	Après inventaire, le médicament est en stock.   Après inventaire, le médicament n’est PAS en stock.

SECTION 5 : ABSENCE DE RUPTURE DE STOCK DES MOYENS DE CONTRACEPTION MODERNES AU POINT DE PRESTATION DE SERVICES N.B. : cette section ne concerne que les points de prestation de services assurant des services de planification familiale (réponse OUI à l’item 008).
Item	(1) Préservatifs masculins	(2) Préservatifs féminins	(3) Contraceptifs oraux	(4) Solutions injectables	(5) Contraception d’urgence	(6) Stérilets	(7) Implants	(8) Stérilisation féminine	(9) Stérilisation masculine
1) ABSENCE DE RUPTURE DE STOCK AU COURS DES SIX MOIS PRÉCÉDANT L’ENQUÊTE
019 Indiquer pour chacun des moyens de contraception que le PPS est censé proposer conformément aux directives, lois et protocoles nationaux en vigueur applicables à ce type* de prestation de services (item 011) s’il a été en rupture de stock au PPS à un moment donné au cours des six mois qui ont précédé l’enquête et n’a donc pas pu être disponible/fourni à ses clients. (* Rappelez les différents types de points de prestation de services, énumérés dans l’item 006.)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois.   (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois. 2. Non, ce moyen de contraception a toujours été EN STOCK au PPS au cours des six derniers mois. (Une seule réponse possible)
020 À partir des réponses à l’item 019, discutez avec la personne interrogée et notez votre conclusion en cochant l’un des énoncés suivants.			Au moins un des moyens de contraception proposés par le PPS a été en rupture de stock à un moment donné au cours des six mois qui ont précédé l’enquête.    Par conséquent, ce PPS a connu une RUPTURE DE STOCK AU COURS DES SIX DERNIERS MOIS.			Tous les moyens de contraception proposés par le PPS ont été disponibles/en stock en permanence pendant les six mois qui ont précédé l’enquête. Par conséquent, ce PPS n’a connu AUCUNE RUPTURE DE STOCK AU COURS DES SIX DERNIERS MOIS.
021 Si Item 019 = Oui (ce moyen de contraception a été en RUPTURE DE STOCK au PPS à un moment donné au cours des six derniers mois, conformément aux directives nationales, etc., en vigueur), indiquer la raison principale	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) . ……………………………

2) ABSENCE DE RUPTURE DE STOCK AU MOMENT DE L’ENQUÊTE
022 Indiquer pour chacun des moyens de contraception que le PPS est censé proposer conformément aux directives, lois et protocoles nationaux en vigueur applicables à ce type* de prestation de services (item 011) s’il est actuellement en rupture de stock dans le PPS et de ce fait n’est pas disponible/à même d’être fourni à ses clients. (* Rappelez les différents types de points de prestation de services, énumérés dans l’item 006.)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS   2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS   (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS 2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS   2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS   (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS 2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS 2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS 2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS   (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS 2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS   (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS 2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS (Une seule réponse possible)	1. Oui, ce moyen de contraception est actuellement EN RUPTURE DE STOCK au PPS   2. Non, ce moyen de contraception est actuellement EN STOCK au PPS   (Une seule réponse possible)
023 À partir des réponses à l’item 019, discutez avec la personne interrogée et notez votre conclusion en cochant l’un des énoncés suivants.			Au moins un des moyens de contraception proposés par le PPS y est actuellement en rupture de stock. Par conséquent, ce PPS connaît une RUPTURE DE STOCK AU JOUR DE L’ENQUÊTE			TOUS les moyens de contraception proposés par le PPS y sont actuellement en stock/disponibles. Par conséquent, ce PPS ne connaît AUCUNE RUPTURE DE STOCK AU JOUR DE L’ENQUÊTE
024 Si Item 022 = Oui (ce moyen de contraception est en RUPTURE DE STOCK au PPS, conformément aux lois, etc., en vigueur), indiquer la raison principale.  (Une seule réponse possible [raison principale] par contraceptif)	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS   3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………	1. Retard de livraison de la part de la source de réapprovisionnement principale (institution/entrepôt) 2. Retard de demande de réapprovisionnement de la part du PPS 3. Indisponibilité du contraceptif sur le marché empêchant le PPS de se le procurer 4. Demande faible ou nulle des clients pour ce contraceptif 5. Absence de personnel formé à ce contraceptif au PPS 6. Manque d’équipement pour dispenser ce contraceptif 7. Autre (préciser) …….. ……………………………

VÉRIFICATION DE L’ITEM 022 PAR L’ENQUÊTEUR
Moyen de contraception	(1) Préservatifs masculins	(2) Contraceptifs oraux	(3) Stérilets	(4) Implants	(5) Solutions injectables	(6) Préservatifs féminins	(7) Stérilisation masculine	(8) Stérilisation féminine	(9) Contraception d’urgence
L’enquêteur doit valider chaque réponse fournie à l’item 022 via un inventaire physique dont il note le résultat.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.	Après inventaire, le moyen de contraception est en stock.  Après inventaire, le moyen de contraception n’est PAS en stock.

SECTION 6 : CHAÎNE D'APPROVISIONNEMENT [Questions à poser à tous les types de points de prestation de services]
025 Qui est le principal responsable de la commande de fournitures médicales de l’établissement ? (Une seule réponse possible)	Médecin 1   Clinicien 2  Pharmacien 3   Infirmière/Infirmier 4   Autre (préciser) ____________________ 5
026 Quelle méthode l'établissement utilise-t-il pour déterminer la quantité de contraceptifs à réapprovisionner ? (Une seule réponse possible)	Un ou plusieurs employés de l’établissement utilisent une formule pour calculer la quantité à réapprovisionner et effectuer la demande 1   L’institution/entrepôt qui fournit l’établissement détermine la quantité 2 Autre méthode utilisée (préciser) ………………………………………………………………………………………………………… 3
027 Le PPS utilise-t-il des formulaires logistiques pour enregistrer et commander les fournitures ? (Une seule réponse possible)	Oui (existence de ces formulaires vérifiée par l’enquêteur) 1  Oui (existence de ces formulaires non constatée par l’enquêteur) 2  Non, pas de formulaires logistiques 3
028 Quel est le principal pourvoyeur des médicaments et des fournitures utilisés habituellement ? (Une seule réponse possible)	Dépôt de produits médicaux central 1  Entrepôt ou institution régional(e)/de district 2  Dépôt de produits médicaux local sur site 3  ONG 4  Donateurs 5  Sources privées 6
029 Qui est responsable du transport des produits jusqu’à votre établissement ? (Une seule réponse possible)	Gouvernement national/central 2  Autorités locales/de district 1  L’établissement lui-même 3  Autre (préciser) __________ 4
030 Quel est le délai moyen approximatif entre la commande et la réception des produits ? (Une seule réponse possible)	Moins de 2 semaines 1  De 2 semaines à 1 mois 2  De 1 à 2 mois 3 De 2 à quatre 4 mois  De 4 à 6 mois 5  Pus de 6 mois 6
031 Quelle est la fréquence moyenne de réapprovisionnement de l’établissement ? (Une seule réponse possible)	Bimensuelle 1  Mensuelle 2  Trimestrielle 3  Semestrielle 4  Annuelle 5

SECTION 7 : EXISTENCE D’UNE CHAÎNE DU FROID SUR LE SITE DU POINT DE PRESTATION DE SERVICES [Questions à poser à tous les types de points de prestation de services]
032 Le PPS possède-t-il sa propre chaîne du froid pour stocker les médicaments ou les dispositifs médicaux ? (Une seule réponse possible)	Oui 1   Non 2  Non concerné 3
033 Si «  oui » à l’item 032, noter les médicaments ou les dispositifs médicaux pour la santé maternelle/reproductive que le PPS stocke dans sa chaîne du froid.	________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________
034 Si « oui » à l’item 032, de quel type de chaîne du froid le PPS dispose-t-il ? (Une seule réponse possible)	Réfrigérateur électrique 1  Glacière (le PPS doit renouveler la glace à intervalle régulier) 2  Autre (préciser) ___________________ 3 Non concerné (« non » à l’item 032) 4
035 Si le type de chaîne du froid (mentionné à l’item 034) est un réfrigérateur, indiquer sa source d’alimentation électrique (Une seule réponse possible)	Réseau électrique national 1  Groupe électrogène sur le site du PPS 2  Groupe électrogène portable sur le site du PPS 3   Kérosène/paraffine 1  Autre (préciser) _________________________ 3  Non concerné (« non » à l’item 030) 4
036 Si le PPS ne possède pas sa propre chaîne du froid, comment conserve-t-il les produits à réfrigérer ?	________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________

SECTION 8 : FORMATION DU PERSONNEL À LA PLANIFICATION FAMILIALE [Questions à poser à tous les types de points de prestation de services]
037 Des employés du PPS sont-ils formés à la prestation de services de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Oui 1    Non 2
038 Si oui, indiquer le nombre d’employés formés à la prestation de services de planification familiale	[…………….]
039 Des employés sont-ils spécifiquement formés à la pose et au retrait d’implants contraceptifs ? (Une seule réponse possible)	Oui 1   Non 2
040 Si oui, indiquer le nombre d’employés spécifiquement formés à la pose et au retrait d’implants contraceptifs	[…………….]
041 Le personnel formé dispense-t-il effectivement des services de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
042 Si « non » à l’item 041, indiquer la raison pour laquelle le personnel ne dispense PAS de services de planification familiale	Oui 1  Non 2
043 Quand des employés du PPS ont-ils participé pour la dernière fois à une formation à la prestation de services de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Au cours des 2 derniers mois 1        Il y a de 2 à 6 mois  2 Il y a de 6 mois à 1 an  3   Il y a plus d’un an  4
044 La formation portait-elle sur la pose et le retrait d’implants contraceptifs ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2

SECTION 9 : SUPERVISION DU PERSONNEL EN CHARGE DE LA SANTÉ REPRODUCTIVE et notamment de la planification familiale [Questions à poser à tous les types de points de prestation de services]
045 Quand un superviseur s’est-il rendu pour la dernière fois dans ce PPS au cours des 12 derniers mois ? (Une seule réponse possible)	Il y a moins d’un mois 1   Il y a entre 1 et 3 mois 2   Il y a entre 3 et 6 mois 3   Il y a entre 6 mois et 1 an 4     Aucune supervision au cours des 12 derniers mois 5
046 Quelle est la fréquence des visites du superviseur à l'établissement ? (Une seule réponse possible)	Hebdomadaire 1   Mensuelle 2   Trimestrielle 3  Semestrielle 4   Annuelle 5     Jamais 6
047 Sur lequel des points suivants la supervision a-t-elle porté ? (Une seule réponse possible)	Pratiques cliniques du personnel 1   Rupture de stock et arrivée à expiration des médicaments 2   Disponibilité et formation du personnel 3   Exhaustivité et qualité des données, production de rapports en temps utile 4   Évaluation de l’utilisation d'une directive ou d'un outil de travail spécifique à la santé reproductive 5   Autre (préciser) ………………………………………………………………………… 6

SECTION 10 : EXISTENCE DE DIRECTIVES, DE LISTES DE CONTRÔLE ET D’OUTILS DE TRAVAIL [Questions à poser à tous les types de points de prestation de services]
048 L’établissement dispose-t-il de directives en matière de planification familiale (nationales ou de l’OMS ?) (Une seule réponse possible)	Oui (présence de directives vérifiée par l'enquêteur) 1  Oui (présence de directives non vérifiée) 2  Pas de directives 3
049 L’établissement dispose-t-il de listes de contrôle et/ou d’outils de travail relatifs à la planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Oui (présence de directives vérifiée par l'enquêteur) 1  Oui (présence de directives non vérifiée) 2  Pas de directives 3
050 L’établissement dispose-t-il de directives en matière de soins prénatals (nationales ou de l’OMS ?) (Une seule réponse possible)	Oui (présence de directives vérifiée par l'enquêteur) 1  Oui (présence de directives non vérifiée) 2  Pas de directives 3
051 L’établissement dispose-t-il de listes de contrôle et/ou d’outils de travail en matière de soins prénatals ? (Une seule réponse possible)	Oui (présence de directives vérifiée par l'enquêteur) 1  Oui (présence de directives non vérifiée) 2  Pas de directives 3
052 L’établissement dispose-t-il d'une directive en matière de gestion des déchets ? (Une seule réponse possible)	Oui (présence de directives vérifiée par l'enquêteur) 1  Oui (présence de directives non vérifiée) 2  Pas de directives 3

SECTION 11 : DISPONIBILITÉ ET UTILISATION DES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION (TIC) [Questions à poser à tous les types de points de prestation de services]
053 L’établissement utilise-t-il les TIC ? (voir la liste à l’item 054 ci-dessous) - (Une seule réponse possible)	Oui (existence vérifiée par l’enquêteur) 1  Oui (existence non vérifiée) 2  Non, TIC non utilisées 3
054 Si « oui », quel(s) type(s) de TIC le PPS utilise-t-il ? (Plusieurs réponses possibles)	Ordinateurs 1        Téléphones portables – Combinés de base 2       Téléphones portables – Smartphones 3    Tablettes 4                  Accès à Internet – LAN 5                      Accès à Internet – Wifi  6    Autre ………… (préciser) 7
055 D’où proviennent les TIC utilisées par le PPS ? (Plusieurs réponses possibles)	Appareils appartenant à des employés 1        Fournies par le gouvernement 2            Fournies par le propriétaire du PPS 3 Don 4     Autre …………… (préciser) 5
056 Quel est le principal usage des TIC ? (Plusieurs réponses possibles)	Enregistrement des patients 1                                Tenue des dossiers de l’établissement 2 Dossiers individuels des patients/Dossier médical électronique 3   Logiciel de demande de remboursement à l’assurance maladie 4 Transferts d’argent et paiement sur téléphone portable 5      Communication normale 6 Activités de sensibilisation et de création de demande 8         Gestion de la chaîne d’approvisionnement/contrôle des stocks 9 Formation des agents sanitaires 10                            Consultations cliniques (communication longue distance avec des experts) 7      Autre ………… (préciser) 11

SECTION 12 : GESTION DES DÉCHETS [Questions à poser à tous les types de PPS]
057 Comment le PPS gère-t-il ses déchets médicaux ? (Une seule réponse possible)	Brûlés sur le site du PPS 1  Enterrés dans des décharges spéciales sur le site du PPS 2  Recours à des incinérateurs 3 Collecte centrale par une organisation spécifique aux fins de mise au rebut en dehors du PPS 4  Jetés avec les ordures ménagères 5

SECTION 13 : FACTURATION DES SERVICES AUX USAGERS [Questions à poser à tous les types de PPS]
058 L’établissement facture-t-il les consultations aux patients ? (Une seule réponse possible)	Oui 1            Non 2
059 Si oui, un ou plusieurs des services suivants sont-ils gratuits ? (Plusieurs réponses possibles)	Services de planification familiale 1             Services de soins prénatals 2 Services d’accouchement 3                      Services de soins postnatals 4 Services de soins néonatals 5                    Soins aux enfants malades de moins de 5 ans 6 Soins liés au VIH (ex. HTC et ART) 7            Autres (préciser) ………………………….. 8
060 L’établissement facture-t-il les médicaments aux patients ? (Une seule réponse possible)	Oui 1       Non 2
061 Si oui, un ou plusieurs des services suivants sont-ils gratuits ? (Plusieurs réponses possibles)	Produits de planification familiale 1   Médicaments pour la santé maternelle 2    Médicaments pour la santé infantile 3     Autres (préciser) ……………… 4
062 L’établissement facture-t-il aux patients des services dispensés par un prestataire de soins qualifié ? (Une seule réponse possible)	Oui 1    Non 2
063 Si oui, un ou plusieurs des services suivants sont-ils gratuits ? (Plusieurs réponses possibles)	Services de planification familiale 1              Services de soins prénatals 2 Services de soins postnatals 4                   Services de soins néonatals 5                    Soins aux enfants malades de moins de 5 ans 6 Soins liés au VIH 7                            Césariennes 8                                 Autres (préciser) ……………………………. 9

REMARQUE : À ce point de l’entretien, 1)       remerciez le répondant pour le temps qu’il vous a consacré et les informations qu’il vous a fournies ; 2)       informez-le que, comme vous le lui avez annoncé au départ, la partie suivante de l’enquête nécessite que vous interrogiez des clients venus au PPS pour des services de planification familiale ; 3)       assurez-le que leurs réponses ne se retourneront ni contre eux ni contre le PPS, mais permettront de comprendre le point de vue des clients et d’améliorer la prestation des services ; 4)       demandez à l’autorité compétente au sein du PPS l’autorisation de mener l’entretien à la sortie des clients.

MODULE 2 :

ENTRETIEN À LA SORTIE – PERCEPTION DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE ET ÉVALUATION DE LEUR COÛT PAR LES CLIENTS

REMARQUE Informez le répondant de ce qui suit : ·          Vous n’appartenez pas au personnel du PPS mais vous êtes là pour lui demander son opinion sur les services dont il vient de bénéficier. ·          Bien que le personnel du PPS vous ait autorisé à effectuer l’entretien, vous ne lui communiquerez pas les propos du répondant. ·          Les questions ne sont pas personnelles et aucun renseignement à son sujet ne sera noté, y compris son nom. ·          Sa réponse ne sera pas utilisée pour nuire à quelqu’un. ·          Il a le droit de refuser de répondre à une question ou de mettre fin à l’entretien à tout moment. Vous espérez cependant qu’il répondra aux questions car cela permettre d’améliorer les services dispensés. ·          Invitez-le à vous poser ses éventuelles questions. L’enquêteur peut alors demander au client s’il accepte de participer à l’entretien. Une fois ce consentement obtenu, l’enquêter peut démarrer l’entretien.

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SECTION 14 : ENTRETIEN À LA SORTIE – PERCEPTION DES CLIENTS [À réaliser auprès des clients dans les locaux des PPS proposant des services de planification familiale (« oui » à l’item 008 ci-dessus)]
14.1 Renseignements sur le répondant
064 Âge	/__/___/
065 Sexe (Une seule réponse possible)	Homme 1  Femme 2
066 Situation conjugale (Une seule réponse possible)	Jamais marié(e) ou en couple 1   Marié(e) ou en couple 2   Anciennement marié(e) (divorcé(e)/séparé(e)/veuf/veuve)
067 Niveau d’éducation (Une seule réponse possible)	Pas d’éducation 1   Primaire 2   Secondaire et supérieure 3
068 À quelle fréquence vous rendez-vous au PPS pour des services de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	1 fois par mois 1         Tous les 2 mois 2   Tous les 3 mois 3   Autres (préciser) 4   …………………………………………
14. 2 Aspects techniques
069 Avez-vous pu bénéficier de la méthode de planification familiale de votre choix ? (Une seule réponse possible)	Oui 1   Non 2
070 Le prestataire de services de planification familiale a-t-il tenu compte de vos préférences et de vos souhaits avant de choisir la méthode qui vous a été administrée ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
071 L’agent sanitaire vous a-t-il appris à utiliser la méthode de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
072 Avez-vous été informé(e) des effets secondaires courants de la méthode de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
073 L’agent sanitaire vous a-t-il informé(e) de la marche à suivre en cas d’effets secondaire de la méthode de planification familiale ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
074 L’agent sanitaire vous a-t-il informé(e) des complications graves éventuelles de la méthode de planification familiale nécessitant de revenir au PPS ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
075 Vous a-t-on fixé un rendez-vous pour une visite de contrôle et/ou la remise de fournitures supplémentaires ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
14.3 Aspects organisationnels
076 Avez-vous trouvé l’attente trop longue avant la prestation du service ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
077 Êtes-vous satisfait(e) de la propreté de l’établissement ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
078 Êtes-vous satisfait(e) de la confidentialité dont vous avez bénéficié dans la salle d’examen ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
079 Êtes-vous satisfait(e) du temps que le prestataire de soins vous a consacré ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
14.4 Aspects relationnels
080 Le personnel du PPS vous a-t-il traité(e) avec courtoisie et respect ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
081 L’un des prestataires de soins vous a-t-il forcé(e) à accepter la méthode de planification familiale dont vous avez bénéficié aujourd’hui ou a-t-il insisté pour que vous l’acceptiez ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
082 Êtes-vous satisfait(e) de l’attitude globale du prestataire de santé à votre égard ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
14.5 Résultats
083 Êtes-vous satisfait(e) du service reçu ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
084 Reviendrez-vous dans ce PPS ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2
085 Recommanderiez-vous ce PPS à des membres de votre famille ou à des amis ? (Une seule réponse possible)	Oui 1  Non 2

SECTION 15 : ENTRETIEN À LA SORTIE – ÉVALUATION DU COÛT DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE PAR LES CLIENTS [À réaliser auprès des clients dans les locaux des PPS proposant des services de planification familiale (« oui » à l’item 008 ci-dessus)]
15.1 Paiement des services de planification familiale
086 Avez-vous payé les services de planification familiale dont vous avez bénéficié aujourd’hui ? (Une seule réponse possible) - (Si « oui », passez à l’item 087. Si « non », passez directement à l’item 088)									Oui 1  Non 2
087 Si vous avez payé aujourd’hui, combien la méthode suivante vous a-t-elle coûté (en devise locale) ? (Plusieurs réponses possibles)
Carte 1  /________/				Examen de laboratoire/radiographie 2  /________/					Contraceptif remis par le prestataire de services 3  /________/
Contraceptif acheté à la pharmacie 4  /________/				Consultation 5  /________/					Autres (préciser) 6  ...........................  /_______/
15.2 Coût du déplacement
088 Quel moyen de transport principal avez-vous utilisé pour vous rendre de votre lieu de résidence au PPS ? (Une seule réponse possible)
Marche 1  (dans ce cas, passer directement à 091)				Vélo 2					Moto 3
Bus/taxi 4				Véhicule privé 5					Autres (préciser) 6  ...........................  /_______/
089 Quelle distance sépare votre lieu de résidence du PPS ? /__________/ 1 Kilomètres         2 Miles  (Une seule réponse possible)
090 Combien vous a coûté le transport de votre lieu de résidence au PPS ? /__________/ (en devise locale)
091 Combien vous coûtera le transport de retour du PPS à votre lieu de résidence ? /__________/ (en devise locale)
15.3 Temps passé et coût des services de planification familiale
092 Quelle a été la durée du trajet entre votre lieu de résidence et le PPS aujourd’hui ? /_________/ heures /_________/ minutes
093 Quel a été le délai d’attente entre votre arrivée au PPS et l’exécution du service aujourd'hui ? /________/ heures /_________/ minutes
094 Quelle sera la durée du trajet de retour à votre lieu de résidence ? /_________/ heures /_________/ minutes
095 Quelle activité auriez-vous principalement effectuée pendant le temps que vous avez passé au PPS aujourd'hui ? (Une seule réponse possible)
Travaux ménagers 1			Travail sur l’exploitation agricole familiale 2					Vente au marché/commerce 3			Emploi d’ouvrier non qualifié 4
Emploi d’ouvrier qualifié 5			Emploi de bureau ou profession libérale 6					Autres (préciser) 7  ...........................
0096 Qui s’est chargé à votre place de l’activité mentionnée à l’item 095 ? (Une seule réponse possible)
Membre de la famille 1				Collègue 2			Personne 3			Autres (préciser) 4  ...........................
097 Avez-vous dû payer la personne qui a effectué l'activité à votre place? (Une seule réponse possible)										Oui 1  Non 2
098 Si oui, indiquez ou estimez la valeur monétaire du paiement. (Une seule réponse possible)										/_______/ (montant en devise locale)
15.4 Financement des services de planification familiale
099 D’où proviennent les ressources qui vous ont permis de payer les services de planification familiale dont vous avez bénéficié aujourd’hui ? (Plusieurs réponses possibles) – Ne s’intéresser qu’aux paiements mentionnés à l’item 087 (paiement des services)
Moi-même 1	Conjoint(e) 2				Membres de la famille autres que le conjoint ou la conjointe 3					Autres (préciser) 4  ...........................
0100 Quel montant avez-vous payé avec les ressources indiquées à l’item 099 pour régler le coût des services de planification familiale dont vous avez bénéficié aujourd’hui ? (Plusieurs réponses possibles) – Ne concerne que les paiements mentionnés à l’item 087 (paiement des services)
Moi-même 1 /_______/ (montant en devise locale)		Conjoint(e) 2 /_______/ (montant en devise locale)				Membres de la famille autres que le conjoint ou la conjointe 3 /_______/ (montant en devise locale)				Autres (préciser) 4  ........................... /_______/ (montant en devise locale)

REMARQUE : À ce stade, 1)       informez la personne que l’entretien est terminé et 2)       remerciez-la pour le temps qu’elle vous a consacré et les informations qu’elle vous a fournies.